تسمم الحمل

دكتورة/ مريم بنت عمر

عضو اتحاد الأطباء العرب في أوكرانيا

يعتبر تسمم الحمل، احد الامراض الخطيرة التي من الممكن ان تعاني منها المراة خلال فترة الحمل ،وتصل نسبة الإصابة به إلى 5% من مجمل حالات الحمل.و على الرغم من كثرة الأبحاث التي حاولت فهم معنى هذا المرض،لم يتم التوصل حتى الآن التوصل إلى السبب الرئيسي الذي يؤدي إلى حدوثه،و لذلك أيضا لم يتم إيجاد علاج حقيقي أو وقائي له حتى اليوم. قد تبدأ أعراض حالة ما قبل تسمم الحمل في الظهور بدءًا من الأسبوع العشرين من بداية الحمل (وتعتبر بداية ظهور الحالة قبل الأسبوع الثاني والثلاثين بداية مبكرة حيث ترتبط هذه الفترة من الحمل بزيادة الأعراض المرضية). وتختلف مراحل تطور الحالة من مريضة لأخرى؛ ويتم تشخيص معظم الحالات على أنها حالات ولادة مبكرة. وقد تتم الإصابة بما قبل تسمم الحمل – أيضًا – حتى فترة تمتد إلى الأسبوع السادس بعد الوضع. ولا يوجد علاج معروف لحالة ما قبل تسمم الحمل بخلاف الولادة القيصرية والطلق الصناعي (ويتم إخراج المشيمة في الحالتين). ويمكن اعتبار حالة ما قبل تسمم الحمل أكثر مضاعفات الحمل الخطيرة شيوعًا؛ لأن هذا المرض قد يؤثر على كل من الأم والجنين معًا.

         فماهي أسباب تسمم الحمل؟

         ماهي أعراضه؟

         كيف يتم علاج و وقاية تسمم الحمل؟

         الأسباب :

    بالنسبة للعديد من حالات ما قبل تسمم الحمل، يسود اعتقاد أن سبب الإصابة بهذه الحالة هو الانغراس الضحل للمشيمة مما يجعلها ناقصة الأكسجين، مما يؤدي إلى حدوث رد فعل مناعي يتصف بزيادة في إفراز الوسائط الالتهابية من المشيمة التي تؤثر بدورها على الخلايا المبطنة للأوعية الدموية. ومن المعتقد أن الانغراس الضحل للمشيمة يرجع إلى استجابة الجهاز المناعي للأم لدخول المشيمة عليه. وتؤكد هذه النظرية على الدور الذي يلعبه الجهاز المناعي للأم في الإصابة بهذه الحالة، كما توضح الدليل على نقص التحمل المناعي لجسم الأم أثناء الحمل؛ الأمر الذي يؤدي إلى حدوث استجابة مناعية في جسم الأم ضد وجود المستضدات الأبوية الموجودة في الجنين والمشيمة الملتصقة به. وفي حالات ما قبل تسمم الحمل أخرى، من المعتقد أن بعض الأمهات تفتقرن لوجود مستقبلات البروتين التي تستخدمها المشيمة من أجل القيام بعملية التنظيم التقليلي لاستجابة الجهاز المناعي للأم لهذه البروتينات. ويتفق هذا الرأي مع الدليل الذي يثبت أن وجود العديد من حالات الإجهاض التلقائي ما هي إلا علامة على وجود خلل مناعي يقوم فيه الجهاز المناعي للأم “بإطلاق العنان لهجوم مدمر على الأنسجة الخاصة بالجنين الذي لا يزال في طور التكوين.”

    وعلى الرغم من ذلك، فإنه في العديد من حالات ما قبل تسمم الحمل تسمح استجابة الأم للمشيمة بحدوث عملية انغراس طبيعية. ويمكن أن تكون السيدات اللاتي تتصفن بوجود مستويات قاعدية أعلى للتعرض للإصابة بالالتهابات نتيجة وجود عوامل أساسية لديهن تساعد في حدوث ذلك – مثل ارتفاع ضغط الدم المزمن أو الإصابة بأمراض المناعة الذاتية – لديهن تحمل مناعي أقل للعبء الذي يثقلهن به الحمل إذا كان مصحوبًا ببعض الأمراض الالتهابية. أما بالنسبة للإصابة الشديدة بحالة ما قبل تسمم الحمل، ففيها تتطور الأمور لتصل إلى ما قبل تسمم الحمل المفاجئ ؛ وهي الحالة التي يصاحبها الشعور بآلام الصداع والاضطرابات البصرية والألم الشوسوفي لتتطور الأمور إلى متلازمة HELLP وتسمم الحمل. ويرتبط انفصال المشيمة بحالات الحمل التي يصاحبها ارتفاع في ضغط الدم. وكلها ظروف تهدد حياة الطفل الذي لا يزال في طور التكوين وكذلك الأم.

     وقد حاولت العديد من النظريات أن تضع تفسيرات لأسباب حدوث حالة ما قبل تسمم الحمل، كما ربطت حدوث هذه المتلازمة بوجود الأسباب التالية:

•         إصابة الخلايا البطانية.

•         رفض الجهاز المناعي في جسم الأم للمشيمة .

•         نقص الإرواء المشيمي.

•         تغير تفاعلات الأوعية الدموية .

•         حدوث حالة من عدم التوازن بين مادة بروستاسيكلين ومادة ثرومبوكسان .

•         انخفاض معدل الترشيح الكبيبي مع احتباس الأملاح والماء.

•         تقلص حجم الأوعية الدموية.

•         زيادة تهيج الجهاز العصبي المركزي .

•         التجلط المنتشر داخل الأوعية.

•         تمدد عضلة الرحم (نقص التروية).

•         عوامل غذائية؛ وتتضمن نقص الفيتامينات.

•         عوامل وراثية.

•         تلوث الهواء.

•         السمنة.

     ويتم النظر حاليًا إلى هذه المتلازمة على أنها عملية تتكون من مرحلتين؛ حيث تكون المرحلة الأولى منهما خاضعة للتغيير بشكل كبير وتؤدي إلى وضع المشيمة في حالة من التأهب لحدوث نقص الأكسجين. ويلي ذلك، إطلاق عوامل قابلة للذوبان تؤدي إلى ظهور العديد من الظواهر الأخرى التي تتم ملاحظتها في هذه المتلازمة. ويمكن تفسير العديد من النظريات الأقدم التي تختص بدراسة الإصابة بهذه الحالة من منطلق هذه النظرة الشاملة للحالة. ذلك لأنه قد تم إثبات أن هذه العوامل تؤدي إلى حدوث العديد من الأعراض، على سبيل المثال: “إصابة الخلايا المبطنة للأوعية الدموية وتغير تفاعلات الأوعية الدموية”. كذلك، تؤدي إلى الضرر التقليدي الناتج عن الداء البطاني الكبيبي وتقلص حجم الأوعية الدموية والالتهاب وغير ذلك من الأعراض الأخرى. كذلك، يكون الاستعداد الكامن للأم للإصابة بهذه الأضرار أمرًا يجب وضعه في الاعتبار.

 

         أعراض و تشخيص تسمم الحمل :

     يتم تشخيص الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل لدى السيدة الحامل عندما يظهر ارتفاع ضغط الدم لديها (في قراءتين مختلفتين تسجلان 140/90 أو أكثر وتفصل بينهما ست ساعات – على الأقل) مع وجود 300 ملليجرام من البروتين في عينة بول 24 ساعة (وهو المرض المعروف باسم البيلة البروتينية). ويظل من المهم ملاحظة الارتفاع في القيمة القاعدية لضغط الدم (التي تتم الإشارة إليها اختصارًا بالحرفين BP) – ليصل ضغط الدم الانقباضي إلى 30 مللم زئبقي أو يصل ضغط الدم الانبساطي إلى 15 مللم زئبقي – حتى وإن كان ذلك في حالة عدم تحقق شرط وصول قياس ضغط الدم إلى 140/90. وعلى الرغم من ذلك، لا يكفي حدوث ذلك لتشخيص الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل. وفي السابق، كان ظهور كل من التورم والأوديما (خاصةً في اليدين والوجه) من العلامات المهمة لتشخيص حالة ما قبل تسمم الحمل. ولكن حاليًا، تعتمد الممارسات الطبية في تشخيصها لحالة ما قبل تسمم الحمل على وجود ارتفاع في ضغط الدم مصحوبًا بمرض البيلة البروتينية كشرطين أساسيين لتشخيص الحالة.

     ويعتبر ظهور حالة الأوديما الانطباعية (وهي عبارة عن تورم غير عادي يظهر بصفة خاصة في اليدين أو القدمين أو الوجه تتم ملاحظته عن طريق الفجوة التي يتركها في الجلد في هذه المناطق عند الضغط عليها) أمرًا جديرًا بالاهتمام ويجب إبلاغ مختص الرعاية الصحية به. أما في “حالة ما قبل تسمم الحمل الشديد”، فتصل القيمة القاعدية لضغط الدم إلى ما يزيد عن 160/110، ذلك بالإضافة إلى ظهور أعراض أخرى.

    وقد يتطور ما قبل تسمم الحمل ليصل إلى مرحلة تسمم الحمل التي تتميز بظهور نوبات التشنج التوتري الارتعاشي. ونادرًا ما يصل الأمر إلى هذا الحد إذا تم علاج الحالة بالشكل السليم. وعلى الرغم من الاحتمالية الكبيرة لأن يؤدي تسمم الحمل إلى الوفاة، فإن ما قبل تسمم الحمل عادةً ما يكون عديم الأعراض. لذا، يتوقف التعرف على المرض على ظهور العلامات التي تشير إليه أو إجراء الفحوصات للتأكد من إصابة الأم الحامل به. ومع ذلك، لأحد أعراض هذه الحالة أهمية خاصة لأنه – عادةً – ما يختلط تشخيصه مع أحد الأعراض المرضية الأخرى. فالألم الشرسوفي (منطقة أعلى البطن وتحت عظمة القص مباشرة) الذي يعكس الارتباط الكبدي بالإصابة بهذه الحالة، والذي يعتبر – أيضًا – عرضًا تقليديًا يرتبط بالمتلازمة المعروفة باسم متلازمة HELLP قد يختلط تشخيصه بسهولة مع حرقة الفؤاد؛ وهو مشكلة شائعة ترتبط بالحمل. ويمكن تمييز الإصابة بالألم الشرسوفي عن الإحساس بحرقة الفؤاد إذا كانت طبيعة الألم لا تنطوي على إحساس بالحرقة، وكان الألم لا ينتشر لأعلى في اتجاه الحلق، وكان مرتبطًا بالألم الكبدي. هذا بالإضافة إلى إمكانية توغل الألم ليصل إلى الظهر وعدم استجابته للعلاج باستخدام مضادات الحموضة. وعادةً ما يكون الألم شديد القسوة إلى درجة تجعل من يصبن به يصفنه بأنه الأسوأ من بين أنواع الآلام كلها التي انتابتهن. ومن الشائع أن يتم تحويل النساء المصابات بهذا الألم إلى أطباء الجراحة العامة بصفتهن تعانين من أحد أنواع الآلام الحادة في البطن (مثل التهاب المرارة الحاد).

   وبشكل عام، لا يمكن تحديد أعراض معينة للإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل. وتعتبر الممارسات الطبية الحديثة أن التشنجات التي تنتاب السيدة الحامل تعود في الغالب لأسباب أخرى بخلاف تسمم الحمل. لذلك، يعتمد تشخيص الحالة على تزامن وجود أكثر من سمة من السمات التي تميزها، ويكون الدليل الحاسم على تشخيص الحالة هو انسحاب هذه الأعراض بعد الولادة.

    وقد تصاب بعض السيدات بارتفاع ضغط الدم دون وجود البيلة البروتينية (ارتفاع نسبة البروتين في البول)؛ وهي الحالة المعروفة باسم ارتفاع ضغط الدم الناتج عن الحمل والتي يشار إليها اختصارًا بالحروف (PIH) أو ارتفاع ضغط الدم الحملي. وبمكن اعتبار كل من ما قبل تسمم الحمل وارتفاع ضغط الدم الحملي حالتين خطيرتين تستلزمان المراقبة الدقيقة للأم والجنين كليهما.

 

         العلاج و الوقاية :

     يعتبر العلاج الوحيد المعروف لحالة تسمم الحمل أو الحالات المتقدمة من الإصابة بمتلازمة ما قبل تسمم الحمل هو الإجهاض أو إتمام عملية الوضع إما عن طريق الطلق الصناعي أو الولادة القيصرية. ومع ذلك، قد تصاب الأم بحالة ما قبل تسمم الحمل التالية للوضع خلال الستة أسابيع التالية للولادة؛ حتى وإن لم تكن أعراض الإصابة موجودة أثناء فترة الحمل الفعلية. وتعتبر الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل في الفترة التالية للوضع خطيرة بالنسبة لصحة الأم وذلك لأن الأم قد تغفل عن ملاحظة بعض الأعراض البسيطة – أو تتجاهلها – مثل الصداع والأوديما. ويمكن أحيانًا التحكم في ارتفاع ضغط الدم بتناول علاج مضاد له على الرغم من عدم التيقن من الأثر الذي يمكن أن يحدثه تناول هذا العلاج في تقدم سير المرض الموجود بالفعل – حتى في عدم وجود الحمل.  

    أما السيدات اللاتي تعانين من اضطرابات التهابية كامنة مثل: ارتفاع ضغط الدم المزمن أو أمراض المناعة الذاتية، فمن المحتمل أن تستفدن من العلاج المكثف لهذه الظروف المرضية قبل أن تتم عملية الإخصاب مما يعمل على تهدئة ردود الأفعال المبالغ فيها التي يمكن أن يقوم بها جهازهن المناعي.

     ومن النادر أن يتم الربط بين الثرومبوفيليا والإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل. ولا توجد دراسات يمكن الوثوق التام بها تشير إلى أن مضادات تجلط الدم تمنع الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل في السيدات المصابات بداء الثرومبوفيليا.

      ويقلل التدخين من فرص الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحم(على الرغم من أن التدخين أمر غير مستحب – بصفة عامة – بالنسبة للسيدات الحوامل).

         العلاج الخافض لضغط الدم

    قد تقلل العلاجات الخافضة لضغط الدم من معدل وفيات الأمهات والأجنة بالنسبة للسيدات الحوامل المصابات بمرض ضغط الدم إذا تمت مقارنتهن بالسيدات الحوامل اللاتي تتناولن الأدوية الوهمية في إطار محاولات طبية عشوائية لعلاجهن. وبوجه عام – وبعد ثلاثة أسابيع من العلاج – انخفض متوسط الضغط الشرياني (Mean Arterial Pressure) في المجموعة التي تم علاجها باستخدام عقار الإسراديبين (أحد محصرات قنوات الكالسيوم).

    ولكن، عند مقارنة النتائج الخاصة بهذه المجموعة بمجموعة أخرى تم علاجها باستخدام الأدوية الوهمية، لم يظهر الفارق بين قياسات متوسط ضغط الدم الشرياني بين المجموعتين أي دلالة إحصائية. وبعد العلاج باستخدام عقار الإسراديبين، انخفض ضغط الدم الانبساطي في حالة وجود البيلة البروتينية بمعدل يتراوح بين 8.5 مللم زئبقي و11.3 مللم زئبقي بينما وصل الانخفاض إلى 1 مللم زئبقي فقط في حالة الإصابة بالبيلة البروتينية. أما في حالة استخدام الأدوية الوهمية لعلاج المجموعتين كلتيهما، فلم يطرأ تغير كبير على حالة ضغط الدم الانبساطي؛ وذلك بغض النظر عن وجود البيلة البروتينية من عدمه. وهكذا، خلص القائمون على هذه الأبحاث إلى أن المصابين بالبيلة البروتينية قد تختلف استجابتهم لهذا النوع من العلاجات عن غير المصابين بالبيلة البروتينية حيث كانت استجابة غير المصابين بالبيلة البروتينية أكبر للعلاج بعقار الإسراديبين.

         كبريتات الماغنيسيوم

    في بعض الحالات، يمكن العمل على استقرار حالة السيدات الحوامل المصابات بحالتي ما قبل تسمم الحمل وتسمم الحمل بشكل مؤقت عن طريق الحقن الوريدي بمادة كبريتات الماغنيسيوم لمنع التشنجات التي يمكن أن تصيبهن مسبقًا. بينما يتم استخدام الحقن بالستيرويد لتساعد على اكتمال نمو رئة الجنين. ويعود استخدام كبريتات الماغيسيوم كعلاج ممكن لمثل هذه الحالات إلى عام 1955- على الأقل. ولكن، لم يتم استبدال كبريتات الماغنيسوم بعقار ديازيبام أو عقار فينيتون في المملكة المتحدة إلا في السنوات الأخيرة فقط. في الدراسة الدولية MAGPIE (Mental Health and General Practice Investigation)، ورد دليل على استخدام كبريتات الماغنيسيوم لمحاولة علاج حالة ما قبل تسمم الحمل. وعندما يتطلب الأمر اللجوء إلى الطلق الصناعي قبل أنتهاء الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل، فهذا معناه أن هناك مخاطر إضافية تهدد حياة المولود عند الولادة المبكرة والتي يجب أن يوليها الطبيب بمزيد من الاهتمام والعناية.

         العوامل المتصلة بالغذاء والتغذية السليمة 

     أوضحت الدراسات أن تناول السيدات الحوامل للبروتين/السعرات الحرارية في صورة مكملات غذائية ليس له أي تأثير على معدلات الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل. كذلك، لا تؤدي الأنظمة الغذائية التي تحد من تناول البروتين إلى زيادة معدلات الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل. ولم يتم التوصل إلى أية آلية يمكن استخدامها لتناول البروتين أو السعرات الحرارية للتأثير على أي من عمليتي تكوين المشيمة أو التحكم في حدوث الالتهابات.

     أما الدراسات التي تم إجراؤها على تأثير تناول مضادات التأكسد كمكملات غذائية – مثل فيتامين C وفيتامين E – فلم تثبت وجود أي تغير في معدلات الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل. وعلى الرغم من ذلك، قام كل من الطبيبين Padayatty وLevine الذين يعملان في المعهد الوطني للصحة (National Institute of Health) (الذي تتم الإشارة إليه اختصارًا بالحروف NIV) بانتقاد هذه الدراسات لأنها تغاضت عن العديد من العوامل الرئيسية التي يمكن أن يكون لها قدر كبير من الأهمية في نجاح عملية الإمداد السليم بالمكملات الغذائية أثناء الحمل.

     ويمكن أن يكون انخفاض مستوى فيتامين D في الجسم من عوامل الخطر التي تهدد بالإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل. أما استخدام الكالسيوم كمكمل غذائي بالنسبة للسيدات الحوامل اللاتي ينخفض مستوى الكالسيوم في نظامهن الغذائي، فلم يكن له أي تأثير على معدلات الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل، ولم يؤثر على انخفاض معدلات الإصابة بالمضاعفات الخطيرة المصاحبة لحالة ما قبل تسمم الحمل.ويتم الربط بين انخفاض مستوى السيلينيوم وبين ارتفاع نسبة الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل. وقد تلعب – أيضًا – بعض الفيتامينات الأخرى دورًا في الوقاية من الإصابة به.

     وكان طبيب النساء والولادة الراحل Thomas Brewer يؤمن بالدور الفعال الذي يمكن أن يلعبه النظام الغذائي في حدوث الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل؛ خاصة في حالة الإصابة بمتلازمة HELLP. وعلى الرغم من أن وجهة نظره تعتبر غير تقليدية بالنسبة للطب الغربي نظرًا لعدم توافر أي دليل على صحتها، فإن بعض إخصائي النساء والولادة يعتنقون أفكاره بمنتهى الدقة. فإن بعض السيدات التي سبق لهن الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل أو متلازمة HELLP قد صرحن أن اتباع إرشادات Brewer قد سمحت لهن بالتمتع بحمل سليم في مرات تالية؛ حتى في حالة اعتقاد أطبائهن المعالجين أنهن معرضات للإصابة بهاتين المتلازمتين مجددًا. ومن المعروف أن هؤلاء السيدات تصبحن أقل عرضة للإصابة في المرات التالية للحمل. وعلى الرغم من أن تاريخ نظرية الدكتور Brewer يعود إلى ما يزيد على الأربعين عامًا، فإن هذه النظرية تفتقر إلى ما يدعمها من آراء أقرانه من أطباء النساء والولادة؛ فالأبحاث الحديثة لا تضع وزنًا لدور النظام الغذائي في عملية تكوين المشيمة أو في التأثير على التحمل المناعي للأم لقبول المشيمة الجديدة.

        الدور التكميلي للأسبرين

    لا يزال الدور التكميلي الذي يمكن أن يقوم به الأسبرين محلاً للتقييم فيما يتعلق بالجرعة والتوقيت والسيدات اللاتي يجب استهدافهن بهذا العنصر العلاجي الذي يمكن أن يكون له فائدة وقائية بسيطة بالنسبة لبعض السيدات. وعلى الرغم من ذلك، فقد تم إجراء أبحاث مهمة حول استخدامه، ولكنها لم تقدم نتائج مبهرة.

         ممارسة التمارين الرياضية

    لا تزال الأدلة المتوافرة غير كافية لإثبات دور فعال لأي من التمارين الرياضيةأو التزام الراحة في السرير كإجراءين وقائيين للحيلولة دون الإصابة بحالة ما قبل تسمم الحمل.